DSM-5 水平1 症状评定量表（6-17岁儿童父母评定）免费测试
指导语：下面的问题会问一些可能困扰您孩子的事情。对每个问题，请选择最能描述您孩子在过去2周内被这个问题困扰的程度（或频率）的选项；“是/否/不清楚”类问题请直接选择对应结果。
儿童姓名：
儿童年龄：*
儿童性别：*
评估日期：*
I. 躯体健康焦虑 *
1. 抱怨腹痛、头痛、或其他疼痛？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
2. 说他/她担心自己的健康或担心自己生病？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
II. 睡眠问题 *
3. 被不能入睡、不能保持睡眠或醒来太早所困扰？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
III. 注意力问题 *
4. 被不能专心于上课、做作业、读书或做游戏所困扰？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
IV. 抑郁症状 *
5. 相比以前，他/她做事的乐趣减少？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
6. 感觉持续几个小时地悲伤或沮丧？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
V&VI. 愤怒/易激惹 *
7. 感觉比平时更烦躁或更容易被惹怒？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
8. 感到生气或者发脾气？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
VII. 躁狂症状 *
9. 比平常启动更多的项目或比平常做更多冒险的事情？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
10. 比平常睡得少但仍然精力充沛？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
VIII. 焦虑症状 *
11. 说他/她感到紧张、焦虑或害怕？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
12. 不能停止担心？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
13. 说他/她不能做想做或本应该做的事，因为它们让他/她感到紧张？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
IX. 精神病性症状 *
14. 说他/她听到有声音正在谈论他/她或告诉他做什么或说他/她的坏话，但其实并没人在那里？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
15. 说他/她在完全清醒时，眼前会呈现出一些人或事物，而这些人或事物是其他人看不到的？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
X. 强迫症状 *
16. 说他/她会有一些想法不断涌进脑海，这些想法是，他/她将会做一些不好的事或那些不好的事将发生在他/她或他人身上吗？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
17. 说他/她感觉必须反复多次地检查某些事情，比如是否锁了门或是否关了炉火？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
18. 看起来非常担心他/她接触到的东西是脏的或有细菌或是有毒的？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
19. 说他/她感到不得不以一种特定的方式做事，如数数或大声说特别的东西，来阻止不好的事情发生？
无（一点也不）
轻微（很少，少于1-2天）
轻度（几天）
中度（超过一周）
重度（几乎每天）
XI. 物质使用 *
20. 喝过一种酒精饮料（啤酒、红酒、含酒精饮料等）？
是
否
不清楚
21. 抽过烟、雪茄、烟斗或鼻吸或者咀嚼烟草？
是
否
不清楚
22. 使用毒品比如大麻、可卡因或霹雳可卡因、俱乐部毒品（如摇头丸）、致幻剂（如麦角酸二乙基酰胺）、海洛因、吸入剂或溶剂（如强力胶）、或冰毒（如快速丸）？
是
否
不清楚
注：强力胶是一种毒品，非生活中常见的固体或液体胶。
23. 在没有医生处方的情况下使用任何药物（例如止痛药[如维柯丁]、兴奋剂[如利他林或阿得拉]、镇静剂或镇定剂[如安眠药或安定]或类固醇）？
是
否
不清楚
XII. 自杀风险 *
24. 在过去两周内，说他/她是否考虑或计划过自杀？
是
否
不清楚
25. 说他/她曾经是否尝试过自杀？
是
否
不清楚
DSM-5 水平1 症状评定结果（6-17岁儿童父母评定）
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⚠️ 重要提示：1. 本结果仅为DSM-5水平1症状筛查的初步参考，不能替代儿童精神科医生/临床心理学家的专业诊断；2. 若自杀风险（维度XII）得分≥2分（不清楚/是）或精神病性症状（维度IX）得分≥3分，需立即联系儿童精神科医疗机构或危机干预热线；3. 仅限儿童父母/法定监护人使用，非专业人士禁止用于他人评估。